中医临床思维的培养非常重要！！！
方证学思维，是最最重要的方式，也是最能体现中医临床的思维体系。胡希恕胡老说：“辨方证是辨证论治的尖端”。刘渡舟刘老说：“方与证，乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙”。
失眠、眩晕，经方辨证体系不同于传统的内科辨证，是方证辨证体系。当然，临床患者不可能对张仲景每个方剂的所有主证都出现，这就要求我们学会“抓主证”，对每个方剂都要以“但见一症便是，不必悉俱”的思想去把握、去应用。所以刘渡舟刘老说：“抓主证”是辨证的最高水平。
张仲景医学体系对眩晕、失眠的治疗既不同于西医的认识及治疗，也不同于传统的中医辨证论治。
虽然现在好多中医教材将《伤寒杂病论》里的方剂纳入了传统的中医辨证论治，但《伤寒论》有独特的理论体系即本草学派，而中医内科学辨证是用内经学派的理论指导仲景医学体系（内经理论体系是研究人体生理现象的，本没有错；本草学派的理论体系，是研究药物怎么治疗疾病的，是对客观现象的客观记录，也是对的；将两者结合，产生了后来的辨证论治，其对是错，大家自己好好琢磨）。
所以方剂和医案解读特别的麻烦，甚至彼此互相攻击，那是理论出了错。我们用经方治疗疾病，西医的人看不懂，可以理解，中医的人也看不懂，那是拿着医经理论体系去解读本草经学派方药的结果。
现代医学对眩晕的认识（内容来自百度百科）：
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，它涉及多个学科。绝大多数人一生中均经历此症。据统计，眩晕症占内科门诊病人的5%，占耳鼻咽喉科门诊的15%。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。
经方辨证依据症状反应！
有什么样的证候学特点，就用什么样的经方！！！
传统中医内科学对眩晕的认识及分证治疗（内容来自《中医世家-中医内科学-眩晕》）：
1、总论：
眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。
眩晕为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青年人。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。临床上用中医中药防治眩晕，对控制眩晕的发生、发展具有较好疗效。
2、文献回顾：
眩晕病证，历代医籍记载颇多。《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。
3、辨证分型论治：
3.1肝阳上亢
症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药；天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明乎肝熄风；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。
3.2肝火上炎
症状：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数.治法：清肝泻火，清利湿热.方药：龙胆泻肝汤.方用龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血。全方清肝泻火利湿，清中有养，泻中有补。若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀，清肝热且安神。肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风病者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕，平肝熄风，清热止痉。
3.3痰浊上蒙
症状：眩晕，头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。方中二陈汤理气调中，燥湿祛痰；配白术补脾除湿，天麻养肝熄风；甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和诸药。头晕头胀，多寐，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍；呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。
3.4痰浊郁而化热，痰火上犯清窍
症状：眩晕，头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。
3.5瘀血阻窍
症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀，通窍活络。方药：通窍活血汤。方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络；麝香芳香走窜，开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者共呈开窍通阳之功；黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀、通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，重用黄芪，以补气固表，益气行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之晶。
3.6气血亏虚
症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色觥白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤。方中黄芪、人参、白术、当归健脾益气生血；龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方有补养气血，健运脾胃，养心安神之功效。若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆，当归炒用健脾利水；气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状，加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色觥白无华，加熟地、阿胶、紫河车粉·（冲服）等养血补血，并重用参芪以补气生血。若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。
3.7肝肾阴虚
症状：眩晕久发不已，视力减退，两目干色恩涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰酸膝软，遗精，舌红苔薄，脉弦细。治法：滋养肝肾，养阴填精。方药：左归丸。方中熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；枸杞子、菟丝子补益肝肾，鹿角霜助肾气，三者生精补髓，牛膝强肾益精，引药人肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。全方共呈滋补肝肾，养阴填精之功效。若阴虚生内热，表现咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、青蒿等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之晶，如龙胆草、柴胡、天麻等。
经方医案用内经理论体系解读，用传统中医内科学辨证不好理解。可现实是：大家都在用内经理论体系去解读经方。
经方辨证依据症状反应！
有什么样的症状，就用什么样的方剂！！！
经方还有一个特点就是疗效超好，所以大家都在研究它，就连中医界被认为独立于《伤寒论》，创立了温病学说的叶天士、吴鞠通，也是对张仲景佩服有加。创立“卫气营血”辨证理论体系的叶天士，别号“南阳先生”，创立“三焦辨证”理论体系的吴鞠通在其所著《温病条辨》一书中将张仲景《伤寒杂病论》里的第一首方剂——桂枝汤，列为《温病条辨》的第一方。
好了，明确了不同的理论体系，并基本上了解了现代医学对眩晕的认识及传统中医内科学辨证内容，现分享医案并解读，以发现彼（内经理论-传统中医内科学）此（本草理论）理论体系的不同。
医案：
杨某，女，65岁，初诊日期：年5月27日，病案号：。
失眠5年余，眩晕10天。
长期吸烟。
5年来间断口服艾司唑仑片，晚上可入睡，近半年加重，每晚口服1片艾司唑仑可入睡。近10天出现眩晕，头晕、视物旋转，伴恶心，无耳鸣、耳聋，症状间断出现，看电视、静止不动的时均可出现，每次眩晕约10余分钟，每日发作10余次，症状加重时闭眼不敢活动，症状发作间期头晕，头沉不适，症状反复出现，与体位改变无关。来诊时症状如上所述，大便先干后稀，排便费力，神经科查体未见明显异常。查脉弦有力，舌淡苔薄，舌底瘀紫有水色。
中医分析：结合舌脉为柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸方证。
处方：
柴胡15克，黄芩10克，桂枝10克
干姜10克，牡蛎15克，天花粉15克
炙甘草10克（柴胡桂枝干姜汤）
茯苓15克，茯神10克，桃仁12克
赤芍15克，牡丹皮10克（桂枝茯苓丸）
年6月6日复诊，看见第一眼，感觉患者气色明显好转。自述口服中药以后没吃西药，睡眠良好。从吃药到今，头晕仅发作两次，每次持续10余秒即缓解，发作间期无不适。舌与前无明显变化，脉弦大有力，原方加枳实10克，白芍10克。成柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓丸与四逆散合方。
继续治疗。
用方思路：
1、脉弦有力，为肝郁之象，病在少阳。大便干稀不调，为阳明、太阴之象，识别阳明是“胃家实”即大便秘，识别太阴是“自利”即大便稀。一个方剂即可以调少阳，又可以对便秘、腹泻同时调节，非柴胡桂枝干姜汤莫属，故用之。
备注：将柴胡桂枝干姜汤定位少阳与太阴合病即胆热脾寒是刘渡舟刘老的观点；将柴胡桂枝干姜汤定为厥阴病主方（上热下寒、寒热错杂）是冯世纶冯老的观点；认为柴胡桂枝干姜汤是半表半里的方剂，利于“阳微结”、“微结”的大便干，大便正常的人吃了要腹泻，是胡希恕胡老的观点。大家仔细体会，我已经将柴胡桂枝干姜汤用于腹泻、便秘，失眠、多睡的患者，均有效。
2、舌底瘀紫是瘀血证，用桂枝茯苓丸。
备注:个人临床观察，长期吸烟的人，尤其是老年人，舌底瘀紫都比较重，是吸烟对瘀血有促进作用，这和西医认为的吸烟是血管病的独立危险因素，尤其是下肢动脉硬化闭塞症是一致的，值得临床深入研究。
3、瘀血与脑病相关，比如桃核承气汤治疗“其人如狂”，下淤血汤治疗“其人发狂”，桂枝茯苓丸为治疗瘀血的方剂，故可以治疗瘀血性失眠这一脑病。
从瘀血论治失眠，已经被临床反复证实，希望同仁临床治疗失眠时注意舌底瘀紫这一瘀血征象。
4、患者眩晕特点，为阵发性，与体位无关，作为发作性疾病，临床需要鉴别后循环缺血和癫痫（结合发作时间，症状特点，不可能是位置性眩晕-包括良性发作性位置性眩晕病、前庭阵发症，结合发作无耳部症状，不考虑美尼尔病，结合症状特点及持续时间，前庭神经元炎诊断不成立），这需要复杂的检查方法，长程脑电图、脑血管影像学及灌注检查等，本患者半年前因左侧肢体麻木住院治疗过，血管情况可，故未做以上检查。
5、大家再回顾以上内科传统辨证，与经方辨证截然不同，经方辨证依据症状反应，有是症用是药，当然这中间还度过了六经、八纲辨证。所以胡希恕胡老说：辨方证是六经、八纲的继续，是辨证论治的尖端。
简要分享胡希恕胡老的六经、八纲辨证体系（个人学习后总结）：
八纲：阴阳、寒热、虚实、表里
六经：病位（表、里、半表半里）+阴性症状或阳性症状（3×2〓6）
表=阳（太阳病）＋阴（少阴病）
半表半里=阳（少阳病）＋阴（厥阴病）
里=阳（阳明病）＋阴（太阴病）
表是体表，皮肤、肌肉，包括呼吸系统鼻、咽喉与体表接近部位。
里是由口腔至肛门的消化系统。
半表半里就是除了表、里的其他部位即表之内，里之外。
病位是绝对的，是病情症状反应的部位，不是疾病发生的部位（比如肺炎表现为恶寒、发热、无汗、喘憋，虽然是肺部病变，但六经属性为表阳证，用麻黄汤进行治疗）。
马培锋
副主任中医师副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。
建立“经方人”
中国中医药研究促进会科技进步三等奖一项，河北省中医药学会科学技术奖一等奖、三等奖各一项，在研河北省中医药管理局课题一项，国家级学术期刊发表论文70余篇，主编著作2部，发明专利1项。
专业特长：应用经方、针灸及中西医结合方法诊疗神经系统常见病、多发病及疑难杂病，中风、失眠、头痛、癫痫、面瘫、帕金森病、脑脊髓病变、周围神经系统疾病、胃肠道疾病、咳嗽、妇科疾病等。
