作者：吴孝江，李伟强，陈宏义
年2月美国哈佛大学医学院急诊科专家Gurley和Edlow在SeminarsinNeurology上发表文章《急性头晕》（GurleyKL,EdlowJA.Acutedizziness.SeminNeurol,,39:27-40.）。该文认为，目前对急性头晕的诊断流程是以症状性质为线索的，是45年前提出来的，缺乏证据基础，诊断存在陷阱。新近提出的以时间和触发因素为线索的急性头晕的诊断流程源于大量证据，能减少误诊和检查费用，避免错误治疗。该文使用的头晕（dizziness）是一个总名词，包括头昏、旋转性眩晕、摇晃性眩晕、失平衡及其他。下面就其主要内容进行评论。
传统的以症状性质为线索的诊断流程
01
该文介绍，传统的以症状性质为线索的诊断流程起源于年发表的一项研究，被医学界广为采纳，使用至今。这种诊断方法建立在患者的头晕性质上，如果是眩晕则归于前庭，如果是晕厥前状态或接近晕厥则归于心血管疾病，平衡障碍归于神经系统疾病，如果是其他答案则归于精神性或代谢性。这种诊断方法要求患者能一贯地选择唯一一种头晕亚型，且每一种头晕亚型与具体诊断紧密对应。实际上，这两点都做不到。年一项研究显示，在患者叙述头晕类型后，平均间隔6min后再次询问患者头晕是何种类型时，一半的患者改变了原来的说法。超过60%的患者有一种以上的头晕类型。这项研究结果动摇了以症状性质（头晕类型）为线索的诊断流程的根基。此外，现在发现各种头晕类型与诊断并无紧密联系。例如心源性头晕患者40%主诉眩晕，远远超过晕厥。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者，尤其是老年人经常描述症状为非眩晕性头晕，而不是完全主诉眩晕。
以症状性质为线索的诊断流程其产生之时没有CT和MRI，那时后循环的孤立性头晕未被认识。近年研究发现，后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或梗死产生的孤立性眩晕并不少见。按传统的急性头晕诊断流程，孤立性眩晕不可能诊断为后循环TIA或梗死。
此外，在年前庭性偏头痛还未被认识。年神经病学家注意到偏头痛与眩晕之间存在联系。Lempert等首先提出了前庭性偏头痛（vestibularmigrain,VM），年巴拉尼协会按照国际头痛疾病分类的形式，制定了VM诊断标准。VM中的前庭症状表现可多种多样，可以有非眩晕头晕、眩晕、头昏感觉，发作时程数秒到数天，可以出现周围性眼震或中枢性眼震及混合性眼震。头晕出现时可以不伴头痛。如果按传统的症状性质流程，以一种类型对应一种疾病的思路去诊断，VM将会被诊断出多种疾病。BPPV也不只有一种头晕类型，巴拉尼协会BPPV诊断标准明确指出，BPPV可以由位置变化触发出短暂的眩晕或头晕，如果按传统的以症状性质为线索的诊断思路去诊断，至少可将BPPV诊断成两种疾病。
此外，年龄大的患者头晕发作时极为难受，可能描述不清症状性质。眩晕是一个症状，但在它的发作过程中也能出现非眩晕头晕、平衡障碍、头轻、恶心、呕吐、运动病样感觉等。如果以症状去对应诊断，难免误诊。
以时间和触发因素为线索的急性头晕诊断流程
02
该文介绍，以时间、触发因素、伴随症状和症状内容为线索对急性头晕进行诊断的流程是近年提出的。尽管到目前为止还没有前瞻性研究证明其能减少误诊，但文献强烈支持这一流程。这个诊断流程的缩写名称为ATTEST，A代表伴随症状（sssociatedsymptoms），TT代表时间和触发因素（timingandtriggers），ES代表床旁检查体征（bedsideexamsigns），最后一个T代表必要时行额外的测试（additionaltestingasneeded）。这一流程的前提是将急性头晕划归3个前庭综合征，包括急性前庭综合征（AVS）、自发发作性前庭综合征（s-EVS）和触发发作性前庭综合征（t-EVS），其临床特点和常见病因见表1。其中“前庭”一词的含义是前庭症状（头晕或眩晕或失衡或头昏等），而不是指前庭疾病。触发性头晕是指基线水平不晕，头晕随运动出现。触发性头晕必须与头晕加重相鉴别，头晕加重是基线即有头晕，随运动加重。
ATTEST诊断流程见图1。第一步采集病史，集中在头晕时间、触发因素和相关症状，及总体情况。许多患者的病史提示是全身疾病，如各种中毒、代谢性疾病、感染性疾病或心血管疾病。在全身性原因组，我们推荐非常简短的停止程序，作为停止程序的第一步，是确定不存在可疑的神经前庭体征（眼震、肢体共济失调或步态/躯干共济失调），如果仍然像全身性原因，则根据假设诊断进行评估和治疗。如果终止程序是阳性，即眼震、肢体共济失调或步态/躯干共济失调阳性，则询问患者头晕的时间特点和触发因素，并将患者归入AVS、s-EVS、t-EVS。对于AVS和t-EVS患者，床旁检查常能确定特异诊断。对于s-EVS患者，通过病史鉴别前庭性偏头痛和TIA，或其他原因。s-EVS在无症状期，床旁检查不能触发出头晕。
以时间和触发因素为头晕诊断线索的思想是由美国的急诊医学专家提出的。年美国耳鼻咽喉及头颈外科协会在更新版BPPV临床指南中使用头晕的时间和触发因素思路，对头晕进行了分类。
AVS的病因
03
该文介绍，自发性AVS是指急性发作的持续性头晕，伴恶心或呕吐、步态不稳、眼震、头运动不耐受，持续数天到数周。最常见的原因是前庭神经元炎（仅有头晕）或迷路炎（头晕加听力丧失或耳鸣），最常见的危险原因是后循环缺血性卒中，通常在小脑或脑干。少数由多发性硬化引起。罕见的孤立性AVS包括小脑出血、维生素B1缺乏及各种自身免疫、感染或代谢性疾病。
前庭神经元炎是一种良性、自限性、可能由病毒感染或感染后炎症的疾病，与面神经麻痹病因相似。大多数病例是特发性的，可能与单纯疱疹病毒感染有关。带状疱疹病毒感染引起的Hunt综合征，通常表现听力丧失、面神经麻痹、耳廓皮肤疱疹。常规MRI平扫通常正常。
后颅窝卒中类似前庭神经元炎或迷路炎。在起病后24h之内，CT诊断后颅窝急性缺血的敏感性是7%~16%，即使是头颅磁共振弥散成像，在AVS起病后的24~48h之内，漏诊率仍为10%~20%。所以，对于未找到卒中病灶的AVS患者症状出现后3~7d应再次行MRI检查。应用床旁眼征（HINTS）检查、神经系统查体和步态测试，基本能区分前庭神经元炎和后循环卒中（表2），敏感性高于早期磁共振。检查顺序如下：①凝视测试；②交替遮蔽测试；③甩头试验（HIT）；④靶向神经系统检查，针对颅神经、小脑和长束进行测试；⑤步态测试。凝视测试是观察左右凝视时眼震方向是否改变。
AVS中最危险的原因是急性后循环梗死，尽管有现代影像技术，卒中引起的眩晕在急诊室误诊的机会仍很大。年美国一项回顾性研究显示，后循环梗死的误诊率为37%，而前循环梗死误诊率为16%，二者有显著差别。而且，一旦有头晕-眩晕和恶心-呕吐等最常见的前庭症状，误诊率增加2~4倍。
脑梗死引起的头晕变化多样。以大的时间单位划分可以将AVS分为两种：①短暂性前庭综合征（ATVS）：急性自发性眩晕持续1d以内；②急性延长性前庭综合征（APVS）：急性自发性眩晕持续1d以上。ATVS更容易误诊。
s-EVS
04
该文介绍，s-EVS的特征是反复的自发的发作性头晕，持续数秒到数天，其中大部分持续数分钟到数小时。如果患者在就诊时仍然有症状，则使用上面提到的AVS诊断流程。医院时没有头晕，床旁检查也无法触发出头晕，评估完全依赖病史。如果病史和体格检查都确定不了诊断，此时进行灌注CT或灌注MRI检查能帮助诊断。
头晕发作间隔，最短可以一天数次，最长几年发作一次。最常见的良性原因是VM，最常见的危险原因是后循环TIA；梅尼埃病（MD）也表现为s-EVS，其他的原因包括反射性晕厥（即血管迷走性晕厥）和惊恐发作。少见的原因有心源性（心律失常、不稳定性心绞痛、肺栓塞），内分泌性（低血糖、具有神经内分泌功能的肿瘤），或中毒性（间歇性一氧化氮暴露）。
最危险的s-EVS是TIA。从前，孤立性眩晕不考虑是TIA的症状。TIA可以持续数秒到数小时，最危险的TIA持续数分钟。灌注加权影像（PWI）能使确诊率增加一倍。头晕是基底动脉闭塞的常见症状，其中20%不与其他症状同时出现。头晕也是椎动脉夹层的最常见症状。因为5%的TIA患者在48h内发展成卒中，所以快速诊断很关键。后循环TIA发展成卒中的危险高于前循环TIA。TIA发生后迅速治疗能使卒中的发病风险降低80%。
除了该文介绍的上述s-EVS原因外，自发发生的前庭阵发症也属于s-EVS。近年关于前庭阵发症有新的研究进展，其关键症状是反复自发性眩晕，典型的持续时间＜1min。主要机制是在第8对颅神经移行区有血管压迫。几种疾病类似前庭阵发症（VP）表现，如桥小脑角脑膜瘤或低位脑干黑色素瘤，后者能引起阵发性脑干性发作。为了排除肿瘤性病变，在诊断VP时应进行增强MRI检查。
t-EVS
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该文介绍，t-EVS患者因病因不同出现数秒到数分钟的短暂头晕。每次发作均有特异触发因素，常见的触发因素是头位变化及姿势改变，患者伴有恶心和呕吐时可能把发作时间估计过长。再次强调，临床医师必须学会区分加重性头晕（基线就有头晕）和触发性头晕（基线无头晕）。t-EVS最常见的原因是BPPV和直立性低血压。危险因素包括类似BPPV的中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）及严重原因引起的直立性低血压。CPPV由后颅窝肿瘤、梗死、出血和脱髓鞘引起。
t-EVS患者具备下述特点提示是CPPV：（1）呈现出BPPV所不具备的症状和体征，包括头痛、复视、颅神经和小脑功能异常。（2）在位置试验中出现不典型的眼震和症状：①向下的眼震；②眼震立即出现，持续或超过90s，或缺少逐渐增强然后逐渐减弱的形式；③眼震突出，但头晕轻微或无头晕。（3）对BPPV耳石复位治疗无反应：在变位过程中反复呕吐，耳石复位手法不能治愈，时常频繁发作。
向下眼震也可见于前管BPPV。然而，因为前管BPPV相对罕见，而向下的眼震又经常见于中枢结构损害，所以临床医师为了医疗安全，遇到向下的眼震首先考虑中枢病变，进行相应检查。
少见的t-EVS原因有直立性血流动力性TIA，即由于有脑血管狭窄，站立时局部血流下降出现头晕。直立性头晕也见于低颅压。另外一个罕见的t-EVS原因是上半规管裂综合征。大声或中耳压力增大能触发头晕、听觉过敏和搏动性耳鸣。上半规管裂综合征患者也有一些奇怪的症状，如能听到自己咀嚼、脚步、甚至眼球运动的声音，可以误诊为精神疾病。
关于CPPV位置变化诱发的眼震的时间特征，一项包括84例患者的研究显示，CPPV眼震的潜伏期为0~5s，持续时间短则为5~60s，长则可超过1min。
VP可由转颈诱发,也可自发出现。由转颈诱发者属于t-EVS，自发出现者属于s-EVS。
综上所述，头晕、眩晕、不稳是由多种疾病引起的主诉，有时诊断很困难。错误概念、错误诊断、过度治疗很常见。目前使用的传统的症状性质诊断流程是45年前提出来的，缺乏证据基础。新提出的以时间和触发因素为基础的诊断流程，比传统的诊断流程更可靠。对于s-EVS患者，病史能建立诊断，但对于AVS或t-EVS，体格检查较影像检查对诊断的价值更高。
来源：北京医学，年第41卷第9期
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