准确快速的诊断卒中患者，并及时给予治疗能够明显改善患者预后。但是在实际临床工作中，也会经常碰到假性卒中（「strokemimics」，指非血管源性疾病模仿卒中发病）和卒中的不典型表现（「strokechameleons」，即卒中导致的少见症状），需要我们结合病史资料及检验影像仔细地区分鉴别。
在临床工作中要坚持一个准则，「卒中的少见表现的可能要大于少见病的常见表现」。
假性卒中
假性卒中可以占到卒中患者的20～25%。较常见的几种假性卒中见图1和表1。
图1最常见的20种假性卒中疾病[2]注：TGA指短暂性全面性遗忘
表1假性卒中的鉴别要点
注：胡弗征（Hoover’ssign）：让患者「瘫痪侧下肢」上抬，将手放在对侧足跟部，可感觉到足跟向下的抵抗力，可左右对照试验，为癔病性瘫痪查体的常见体征。
1.癫痫
癫痫发作后的Todd’s麻痹和卒中比较难鉴别，并且占假性卒中的20%。如果患者有反复发作的运动性癫痫，诊断可能轻而易举。但很多癫痫继发于脑梗死和脑出血，如果单纯的看以前的影像可能容易误诊为缺血事件复发。大部分Todd’s瘫痪持续时间较短，但也可持续48h，强直阵挛性发作可能延长时间。
图岁男孩表现为癫痫发作后左侧偏瘫和面瘫。A：ASL显示右侧大脑半球低灌注；B：箭头显示右侧颈内动脉口径和侧支循环较左侧减小；C：SWI显示皮层引流静脉低信号，可以代表灌注降低
2.低血糖
低血糖一般表现为自主神经症状，但也可以单独表现为局灶性神经功能缺损症状。引起低血糖最常见的原因是胰岛素和磺脲类降血糖药。其他的原因包括酒精、Addison’s病和胰岛素瘤。
患者可以表现为每天同样的时间出现局灶性神经功能缺损，这和降糖药的使用有关。发病的时候测量血糖对诊断有帮助，但血糖可能因为食物或药物的新陈代谢表现为正常，头颅MRI可能显示为短暂性的DWI高信号。
「通气、呼吸、循环，不要忘了血糖」（ABC-DEFG）方法很重要，在溶栓前必须测量血糖。
例：75岁，男性，右利手，主要表现为左侧肢体无力。救护车测静脉血糖1.8mmol/L，给予静脉补葡萄糖治疗。急诊室神经系统查体未见明显异常，头颅CT未见异常。全血细胞计数显示平均红细胞容积上升。患者没有服用降糖药，但是有饮酒史。在发病前大量的引用杜松子酒。
最后诊断为低血糖性偏瘫，并且建议戒酒。
3.败血症
败血症占假性卒中的12%，因此全面的检查是有必要的。通过对败血症的检查可以发现局灶性感染灶。炎性标记物和体温升高支持败血症的诊断，虽然败血症为自身为脑卒中的危险因素：霉菌性栓子栓塞和严重的败血症引起全身高凝状态。同时存在败血症和脑卒中时鉴别两者很难，比如继发于卒中的吸入性肺炎。全身系统性疾病可以加重以前卒中遗留的神经缺损症状。明确卒中史和遗留的神经症状，用药史和败血症病史对诊断至关重要，但是对急性患者有时候鉴别很难。
4.偏头痛和其他头痛疾病
头痛是缺血性卒中常见的表现，27%患者在卒中发作时表现为头痛。有偏头痛先兆患者容易诊断，但不典型的偏头痛占假性卒中的10%，严重的神经系统缺损伴有头痛，包括家族性偏瘫性偏头痛和头痛伴有神经系统缺损和淋巴细胞增多，这些和卒中很难鉴别。
家族史有助于鉴别家族性偏瘫性偏头痛，具有高外显率的常染色体显性遗传。平均发病年龄17岁，女性多见（70%），随着年龄增长，发作次数减少。
头痛伴有神经功能缺损和淋巴细胞增多（HaNDL）患者表现为反复出现的神经功能缺损和头痛，并且脑脊液异常（淋巴细胞增多、蛋白增高和高颅压）。神经缺损症状典型表现为持续数小时，言语障碍，局灶性无力和意识模糊。
CT和MRI可表现正常，虽然灌注可能显示局灶性损害。发作间期患者无症状，并且其可以自发性缓解在3个月以内。第一次就诊做出诊断很难，在诊断之前需要多次研究多次发作。
5.功能性疾病
功能性疾病常常表现为无力或感觉异常，和卒中发病相似。常常由惊恐发作或人格分裂诱发。当诊断功能性疾病时，功能性疾病的阳性体征比缺乏器质性疾病的体征更重要，比如说阳性的胡弗征比正常的头颅CT更重要。
检查功能性疾病时的关键发现是不一致，不一致可以用任务依赖性无力解释，比如说患者可以自己走进房间，但是检查时发现不能抬起他的腿。胡弗征是另一个体征，有较高的特异性和中度敏感度对功能性疾病，虽然髋关节压痛或忽略可能提供一个假阳性。不一致有时候可以表现为严重的肢体偏瘫伴有面部正常。
6.脑肿瘤
脑肿瘤的典型表现为缓慢进展行神经损害，但5%的肿瘤可以表现为卒中样发作。急性神经缺损症状可以由于出血，也可以因为血管源性水肿压迫、梗阻性脑积水以及Todd’s麻痹导致。早期出现占位效应提示肿瘤，大血管梗死常常在14-48h进展为脑水肿。
例：92岁男性，早晨06:30起床发现间断出现右侧上肢无力和找词困，11:00他发现右侧流涎后就医。神经系统检查法右侧面瘫和右侧上肢体轻度无力。脑MRI显示左侧皮层脑膜瘤伴水肿（如下图）。
图3（上）显示T1强化显示强化，图4（下）显示T2显示血管源性水肿
卒中的少见表现
1.孤立性眩晕
卒中很少引起眩晕，仅仅3%卒中或TIA患者表现为眩晕和额外的其他症状，当出现孤立性眩晕时卒中患者仅仅占1%。鉴别周围性和中枢性眩晕很困难，当患者不愿意完全残余检查时，因为检查会加重他的症状。
单侧的听力丧失、头痛、耳鸣或神经系统症状在急性前庭神经元炎中不常见。延髓背侧、桥脑背侧和下位小脑的梗死可以模仿前庭神经元炎的症状。外周性眩晕病变中，眩晕可以通过注视固定的物体减轻，这种情况在中枢神经系统病灶中不常见。Dix–Hallpike位置试验可以通过诱发眼震来鉴别中枢和周围眩晕，和甩头试验相似。小脑急性梗死时，眼震快相偏向病灶侧。
例：75岁女性，急诊入院，眩晕伴呕吐1天。病态窦房结综合征和美尼尔综合症病史，安装有永久起搏器。检查发现患者有房颤、共济失调步态、眼震（快相向左）和明显的站立不稳。
患者被诊断为复发性美尼尔综合征，给予奋乃静治疗。然而，患者的症状、体征和使用前庭抑制剂后未见改善，神经科医师给予头颅CT检查，发现左侧小脑半球的亚急性梗死。
2.单瘫
表现为急性孤立性单瘫的疾病有几种，脑或脊髓梗死、臂丛或腰骶丛损害、多发性硬化或脊髓灰质炎。卒中很少表现为孤立的单瘫，大概占所有卒中的5%。
单瘫最常见的是手臂，因为大脑中动脉供血区梗死。然而，脸部和腿的单瘫也可发生，当累及皮层下血管时可以出现面部单瘫，当累及大脑前动脉时可以出现腿部单瘫。大部分表现为单瘫的卒中累及皮层下或更深部，但是有30%的由皮层病灶引起。
例：70岁女性，表现为突发右腿无力1小时，后完全缓解。右腿无力第二天再次出现，医院就诊。既往类风湿关节炎。检查发现右腿轻度无力，最初诊断为脊髓病。头颅MRI显示左侧大脑前动脉供血区梗死（如下图）。
图5（上）显示FLAIR在左侧矢状窦旁高信号，图6（下）显示DWI显示弥散受限
3.谵妄
非优势侧前循环供血区的颞顶叶梗死可以出现视觉失认、面部失认、定向障碍和言语混乱。这些症状常诊断为谵妄，然后寻找感染或者代谢的证据。非优势侧半球梗死常常出现注意力下降、情感淡漠、音律障碍、无时间感、非言语沟通能力丧失和不能辨别家人音调。
例：79岁男性、散步回家时发现不能识别自己的房屋，尽管他的妻子在窗边挥手。遂被入院治疗，患者表现为言语增多、医院走丢。无其他症状和神经缺损体征。既往有阵发性房颤和高血压。头颅CT显示右侧额叶梗死（如下图）。
图8显示右侧额叶皮层梗死
4.马尾综合症
急性迟缓性截瘫需要鉴别诊断的包括：脊髓梗死、马尾综合征和吉兰巴雷综合症。有血管危险因素和急性出现的症状提示脊髓梗死，患者常常表现为几分钟内出现症状，有时可在几小时后再次加重。一般损害脊髓前侧，感觉后柱没有累及，常常表现为痛温觉和针刺觉感觉平面。
MRI对诊断至关重要，如果怀疑GBS，脑脊液可发现蛋白细胞分离现象。进一步影像排除主动脉夹层引起的脊髓梗死。脊髓的缺血和梗死可能因为外科手术处理主动脉瘤，介入检查可能帮助诊断。
例：75岁女性，表现为午夜出现双下肢无力和麻木。既往有高血压和Ⅱ型糖尿病病史。一月前出现过血尿。患者主要表现为午夜出现的后背放射性疼痛，从上至下，放射到小腿。14：30双下肢疼痛、麻木和感觉异常，并且不能行走，遂至急诊室就诊，患者表现为急性驰缓性瘫、腱反射消失、感觉平面位于胸11和尿潴留。
神经外科医师诊断为马尾综合征。急诊MRI检查发现胸9到圆锥的梗死，和左侧肾细胞癌（如下图）。
总之，卒中的诊断需要疾病的发展过程结合影像学资料，在无影像学之前详细的询问病史至关重要。早期识别卒中，及时治疗能够明显改善患者的预后。
编辑
陈珂楠
投稿及合作
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参考文献：
1.FernandesPM,WhiteleyWN,HartSR,etal.Strokes:mimicsandchameleons.PractNeurol.;13(1):21-8.
2.HuffJS.Strokemimicsandchameleons.EmergMedClinNorthAm.;20(3):-95.
3.ZamoraCA,KontzialisM.Susceptibility-weightedimaginginToddparalysis.Format:AbstractSendtoNeurology.;85(3):.
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