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颈性眩晕评价量表ESCV

姓名：______性别：______年龄：___岁病区：____登记号：____评估人_____

颈性眩晕评价量表（evaluationscaleforcervicalvertigo，ESCV)从眩晕程度(8分)、眩晕频率（4分）、持续时间（4分）、颈肩痛（4分）、头痛（2分）、日常生活及工作（4分）、心理及社会适应（4分）8条项目对患者进行功能评估。

1、眩晕的程度[单选题]*

○无症状

○轻度眩晕，可忍受，能正常行走

○中度眩晕，较难受；尚能行走

○重度眩晕，极难受，行走有困难，需扶持或坐下

○剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床

2、眩晕的频率[单选题]*

○无症状

○每月约1次

○每周约1次

○每天约1次

○每天数次

3、眩晕持续时间[单选题]*

○无症状

○几秒至几分钟

○几分钟至1小时

○几小时

○一天或以上

4、颈肩痛情况[单选题]*

○无症状

○轻度，可忍受

○中度，较难受

○中度，及难受

○剧烈，几乎无法忍受

5、头痛情况[单选题]*

○无症状

○轻度，可忍受

○中度，较难受

○中度，及难受

○剧烈，几乎无法忍受

6、发病期间，日常生活需要帮助情况[单选题]*

○不需要

○偶尔需要

○经常需要

○大量需要，离开帮助自理有空难

○完全依赖，离开帮助无法自理

7、发病期间，工作情况[单选题]*

○与原来一样

○需适当减轻，能上全班

○需明显减轻，尚能上全班

○需大量减轻，只能上半天班

○无法上班工作

8、心理及社会适应分（4分）：粗分：没有（4分）；极少（3分）；偶尔(2分)；常有(1分)；一直有(0分)标准分按粗分得分计算：4分=17-20分；3分=13-16分；2分=9-12分；1分=5-8分；0分=0-4分。

8.1、觉得情绪低落，闷闷不乐[单选题]*

○没有

○极少

○偶尔

○常有

○一直有

8.2、比平时容易激动、生气、烦躁[单选题]*

○没有

○极少

○偶尔

○常有

○一直有

8.3、对自己的病情感到担心[单选题]*

○没有

○极少

○偶尔

○常有

○一直有

8.4、睡眠比往常差[单选题]*

○没有

○极少

○偶尔

○常有

○一直有

8.5、难像往常一样与人相处[单选题]*

○没有

○极少

○偶尔

○常有

○一直有

请将卷面得分转化为标准分：