作者：李斐，王兴国，庄建华，陈瑛，周晓闻，高博，顾欢欢
头晕、眩晕是临床中常见的症状，可发生于各年龄段患者。在临床工作中，由于头晕症状具有明显的主观性和非特异性，患者常难以准确描述头晕的性质、持续时间等关键信息，且头晕眩晕发病机制多样，疾病谱覆盖耳鼻喉科、神经内科、精神科以及其他内科系统；另外眩晕疾病在教科书中提及偏少，使得临床医师对此类疾病认识不足。在国内仍有不少医师将头晕、眩晕归于脑供血不足、腔隙性脑梗死、颈椎病等，在国内对以“头晕、眩晕”为主诉就诊的患者误诊误治现象仍比较明显。因此，本研究对眩晕专病门诊患者病因分布特点进行初步分析，以期为临床医师在门诊为头晕眩晕患者诊治提供帮助。
对象与方法对象：回顾性分析年12月至年7医院神经内科眩晕专病门诊诊治的以头晕眩晕为主诉的患者病因，如患者患有2种或2种以上导致头晕眩晕的疾病，仅计入此次就诊时的病因，同时排除复诊患者，如患者在复诊过程中修正诊断，则按照修正后诊断重新分组。
主要疾病诊断标准：对患者按目前学界公认的诊断标准进行诊断。
１.良性阵发性位置性眩晕：诊断标准参照Bhattacharyya等在年发表的临床实践指南。
2.慢性主观性头晕：诊断参照Staab和Ruckenstein提出的慢性主观性头晕的概念。对首次就诊前半年内有急性前庭综合征的患者，将其归入相应的原发病范畴，而不计入慢性主观性头晕组。
3.前庭性偏头痛：参照年由国际头痛协会偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。纳入患者包括符合“肯定性前庭性偏头痛”、“很可能的前庭性偏头痛”。
4.梅尼埃病：按年美国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的梅尼埃病诊断标准。入组患者包括确切梅尼埃病及随访结束前其临床特征符合可疑梅尼埃病诊断标准的患者。
5.前庭阵发症：参考年Hüfner等提出的诊断标准。
６.良性复发性前庭病：诊断参考Slater年的诊断标准，同时将符合前庭性偏头痛肯定或很可能诊断标准的患者归入前庭性偏头痛。
7.前庭神经炎诊断标准：（1）初次急性发作的眩晕症状，且持续时间＞24ｈ；（2）无听力障碍等耳蜗受损症状者；（3）无中枢神经系统受损症状者；（4）排除其他眩晕疾病者。
8.突聋：参照中国诊断标准《突发性聋的诊断和治疗指南》。
9.多感觉性神经病：表现为深感觉、视觉、肌张力等异常引起的姿势平衡障碍，而非前庭功能损害。
结果年12月至年7月期间，医院眩晕专病门诊，排除复诊患者后，以头晕眩晕为主诉的患者共例，其中男例，女例，男女比例1∶1.52年龄16~93岁，对其头晕眩晕病因进行统计分析，结果详见表1。此外需要注意的是，以后循环缺血为病因的眩晕患者在门诊中很少见，仅占1.07%。其他少见的病因包括：多发性硬化10例，脑部代谢障碍性疾病8例，外伤后头晕7例，脑部肿瘤6例，双侧前庭病6例，脑干脑炎5例，中耳炎并发胆脂瘤5例，发作性共济失调4例，前庭导水管扩大症4例，上半规管裂3例，耳硬化症3例，多颅神经炎3例，水平半规管裂2例，颅颈交界畸形2例。
讨论头晕眩晕疾病因其多学科交叉的特点，在临床工作中误诊率极高。既往病因学研究多为以“耳鼻喉科”为主导的眩晕门诊统计结果，因此突聋、梅尼埃病等伴听力症状的患者比例相对较高，本研究病因分布是基于“神经内科”为主导的眩晕门诊的统计结果，因此与以往研究存在一定差异，可能与患者就诊习惯相关，本研究旨在为神经内科医师诊治头晕眩晕患者提供参考。
本研究显示，良性阵发性位置性眩晕、慢性主观性头晕、前庭性偏头痛分列眩晕专病门诊病因分布前三位。发病率与国外学者近年来流行病学研究的统计数据基本相符。
慢性主观性头晕位居疾病谱第二位，发病率高达24.85%。但该病在国内的诊断率仍较低，主要可能基于以下两点原因：（1）慢性主观性头晕等精神源性头晕缺乏确切的客观检查依据，尤其在以非神经科、精神科为主导的眩晕门诊，临床医师由于缺乏相关的临床诊治经验，不易识别患者潜在的情绪障碍，而更倾向于将此类疾病引起头晕归结于一些慢性病，如高血压、糖尿病、高脂血症、颈椎病、脑供血不足等；（2）慢性主观性头晕包含三种亚型，其中耳源型及交互型的患者在发病前常常存在急性前庭综合征的病史，使得临床医师更倾向于用“一元论”解释患者的症状，造成漏诊。因而临床医师在接诊慢性持续性头晕患者时，需注意筛查评估患者的情绪状态，评估其视觉依赖性以及人格特质，以实现对精神源性问题的早期识别及治疗。
前庭阵发症易被误诊为“颈源性眩晕”，应该注意的是“颈源性眩晕”转颈诱发的眩晕应同时伴有其他后循环缺血的表现，且持续转颈，头晕应持续存在，而本病多表现为持续数秒钟的发作性眩晕，不伴其他中枢神经系统体征，听觉诱发电位及磁共振脑池成像技术可提供辅助诊断价值。卡马西平等抗癫痫药可迅速有效缓解患者症状。本研究提示，前庭阵发症在门诊中所占的比重也相对较高，居眩晕专病门诊病因构成第6位，在临床中需注意鉴别。
多感觉性神经病多见于老年患者，尤其是患有糖尿病、高血压、白内障等基础疾病的患者。源于平衡三联系统中深感觉、视觉、前庭觉中两者或以上同时受累，使患者姿势平衡能力降低，并非单纯前庭系统病变引起的真性眩晕。对于此类患者，应着重于基础疾病的治疗，前庭康复训练可能有效。
研究显示在良性复发性前庭病患者中偏头痛的发病率高于普通人群。但将良性复发性前庭病视为偏头痛的等位症目前仍缺乏大规模的临床研究证据支持，因而国际头痛协会目前未将其纳入前庭性偏头痛的诊断范畴中。在临床治疗过程中，仍可参考前庭性偏头痛的治疗原则。
本研究显示前庭神经炎、后循环缺血及突聋为病因的眩晕患者在门诊中所占的比例很低，分别为1.01%和0.67%，与疾病发病率不符，其可能的原因是我院眩晕门诊从属于神经内科，而大多数的突聋患者，会因为听力下降而首先就诊于耳鼻喉科，因此造成突聋患者在本研究中比例偏低。而前庭神经炎、后循环缺血等患者往往起病急，症状重，常常第一时间就诊于急诊，因此这些眩晕疾病的实际发病率应高于本研究的统计结果。其中，后循环缺血在临床中可以孤立性眩晕为唯一首发症状，一旦漏诊，会造成严重后果，因此对于首次发作的急性前庭综合征患者，如出现垂直眼震，中枢性位置性眼震，错位眼震，视动检查异常等提示中枢受累的情况，需予以高度重视，注意结合影像学检查以避免漏诊误诊。
既往国内文献报道的在眩晕症病因中占据重要地位的“椎基底动脉供血不足”及“颈性眩晕”在本文报道的例患者中无一例最终被归因于这两种疾病，因而建议临床医师在诊断这两种疾病时需极其慎重。
来源：中华医学杂志，年第97卷第14期
