活血化瘀与高血压的中医论治

中医经常拿江河或者潮汐现象来类比人体的血液循环，或者借此说明一些相关的问题。如《灵枢·岁露论》说:“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著……。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。”所谓人之有血脉，犹如大地之有江河，血液在血管之中流动，确实与水流在江河内流动和大海的潮汐都有相仿之处。刘力红教授在《思考中医》一书之中，对中医的“脉”和血压问题分别作了专门的探索和阐述，并且提出了一个重要的观点，即血液运行过程之中的阻滞，是高血压产生的重要因素之一！这一重要的认识，在我们的日常生活之中，也能得到某种程度的体现。如很多人都有过这样一种经历或者体验，就是把一根普通的拇指粗细的塑料软管连接到自来水的龙头上，让软管处于自然平直的状态，这时打开自来水龙头的开关，让水流不断地从软管的另一端汩汩地流出，此时如果自来水的水流足够迅疾，我们就会发现这根塑料软管的表面是凹陷的，而并不呈现圆柱形，而且软管也不一定很端直。可是，此时如果我们用手部分地捏住软管的出水端，就会发现软管瞬间就膨胀起来而呈圆柱形，而且软管会比较端直了。通过这个现象，我们知道在自来水的出水量基本恒定的情况下，当水流顺着软管急速流动时，此时水流对于软管管壁的压力是很小的，甚至软管的表面还会出现凹陷的情况；而此时当软管的出水端受到一定的阻碍以后，软管的管壁受到的压力就会瞬间增大，而且会使这根管壁迅速膨胀起来，整个软管也迅疾变得端直起来。这个现象可以让我们直观地感受到“伯努利方程”所揭示的道理，即在总压恒定的情况下，动压越大则静压越小。这一现象确乎让我们认识到阻滞的存在，是血压（即静压）增高的一个极其重要的原因。同时，也有报道说有75%左右的高血压患者其血液运行都存在受到某种阻滞的情况。因此，活血化瘀方法自然而然地成为中医论治高血压的一种主要方法。通过前面所举的医案，我们也还应该知道，所谓的“活血化瘀法”其范围是极其广泛的，根据高血压患者的实际情况，我们所采取的苦寒直折、泻下、温阳、强心、补肾、养血、益气、利水、滋阴、调肝等，哪一种方法不是为了去除血液运行的障碍和“活血化瘀”呢？因此，对于高血压的治疗，我们更需要在广义的“活血化瘀”上面做文章，而不是只在狭义的“活血化瘀”上面兜圈子。“术可凭而不可恃”，活血化瘀法固然是我们对治高血压的一个重要方法，广义的活血化瘀法更是几乎无所不包，但是如果就此认为此法“可恃”，或者就此认为这种方法仅仅适用于对高血压的论治，那就不对了。刘绍武先生的两则医案，恰恰说明了这个问题。

一、刘绍武医案

医案1：高血压

安某，男，44岁，工人。患者于年出现头晕、眩晕，少寐、多梦，烦躁不安，腿脚浮肿。医院诊为高血压病。血压为/mmHg。服降压药后，血压时高时低，未能降至正常，而更增乏力。于年11月来我所门诊。查血压为/mmHg。脉弦而有力，舌尖有瘀点。与理血逐瘀汤:柴胡15克，黄芩15克，苏子30克，党参30克，桃仁30克，桂枝10克，川军10克，芒硝6克，川椒5克，甘草10克，大枣10枚。初服一日泻六七行，泻下稀薄而杂黏液，并腹痛。10剂后减为日二三行，大便略稀，腹痛已微，眩晕得减。16剂后，诸症悉除，查血压/80mmHg。继服10剂，以作善后。

医案2：低血压

梁某，女，32岁，干部。年夏娩后出现头晕、目眩、耳鸣、少寐、多梦、心烦、健忘、食纳呆滞、酸软无力症状。某医院诊为:鼓膜下陷，低血压，神经性耳鸣。治疗年余，病无少减。于年10月来我所门诊。查血压80/58mmHg。观其面滞而少华，视其舌瘀而色滞，诊其脉细而无力。与理血逐瘀汤，方用:柴胡15克，黄芩15克，苏子30克，党参30克，川椒5克，桃仁30克，桂枝10克，川军10克，芒硝6克，甘草6克，大枣10枚。药后日便二三行，至8剂，血压升为/80mmHg，食纳增加，头晕减轻，脉象有力。继服10剂，诸症悉除。

［原按］二证虽皆为眩晕，而依血压之高低判断，貌似虚实悬绝，然一法而二证皆除，要在辨证求本。安证血压之高亢仅为标，舌尖之瘀点方显本象，脉道瘀滞，譬如支流瘀塞主流必涨急，是以血压增高。方中合入桃核承气汤祛其瘀，犹疏通支流，则洪峰自降，故血压得平。梁案血压降低，鼓膜下陷，旋转耳鸣，脉弱无力，证似大虚，而本非真虚，舌象瘀滞乃其症。比之源流淤阻则下游流微，亦用桃核承气汤除其瘀，俾血行畅通，犹如疏通河道则水流自速，故血压得升。然所以为瘀血者不去，则无以祛其瘀，更无以止其复瘀。气行则血行，气滞则血滞，是证必先由气滞而后为血瘀，二证脉象皆弦即为此候，故行气解郁又为治本之法，遂用小柴胡汤。又梁案之虚象虽为标象，治疗中亦不可不顾，小柴胡汤兼补虚之功亦顾及之。

这两则医案均选自《三部六病医案集》的“理血逐瘀汤医案”部分，在这里选取这样两则医案，不是为了探讨为什么同一张中医方剂既可以治疗高血压，也可以治疗低血压的道理，而是想说明血液的瘀滞既可以导致高血压，也同样可以导致低血压的发生。血液的瘀滞，就必然会导致血液循环流动的异常，而这种异常会导致人体各种问题的发生，其中也必然包括血压的种种变化。众所周知，西医重视血压，而中医重视脉诊，高血压从中医论治，不但离不开脉诊，而且还可以从中医对脉的认识和理解之中得到有益的启示。《内经》说:“脉以候阴阳。”刘力红教授在《思考中医》一书之中说:“脉之所以能够候阴阳，是因为脉的形成和变化具备了阴阳的要素”，而且刘教授还给脉下了一个定义，即阳加于阴谓之脉。这个定义把中医的医理和脉理很好地沟通了起来，使我们对于脉诊的认识提高到了阴阳的高度。《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”也就是说，中医认为所有事物的发生、发展、变化，都与阴阳有关，都是阴阳的变化所导致的，疾病当然也不能例外。所以高血压的问题，最终还要归结到阴阳上来，这才符合中医的“治本”之道。中医对于高血压的治疗，个人的体会是应该注意高血压病论治的“三维”属性。

第一维:是先判断高血压的虚实性，即疾病的整体属性，也就是前面所说的实性、虚性和虚实夹杂性。第二维:是从中医的角度再次给高血压定位、定性。《内经》说:“夫百病之生，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”高血压自然也不能例外，六气对应着三阴三阳，这样高血压的病位、病因、病性、病势的中医属性就可以认识更为清楚一些。

第三维:就是方剂。高血压的治疗最后一定要落实到具体的方剂上面。对于具体方剂的选取原则，也一如既往必须遵循在“临证察机”的基础上，力求做到“使药要和”，才有可能获得较为满意的效果。其中尤其需要注意的是，中医治疗高血压，血压的数值仅作为参考，疾病的整体属性也好，中医的定性、定位也好，还有就是具体方剂的选取也好，都不以血压的数值作为依据；其次要注意的是，笔者认为中西药物最好不要合用，因为二者的作用机制和理念不同，不能很好地融合而起到合力的效果；三是中医对于高血压的论治，要坚持一人一方的原则和做法，甚至可以根据具体情况而选用多个方剂，否则不但疗效不能保证，往往还会误事。关于中医对高血压的论治，就先讨论到这里。但是对血液循环、血压以及高血压的问题，我们的认识和研究还有待深入下去。因为虽然借助“伯努利方程”，使我们得以从流体力学的角度知道了“总压=静压+动压”的道理，也知道了我们平时测量的血压只相当于其中的静压，并不代表血液循环动力学的全部。此外，还有血液的量、血液的成分、血液的黏稠度等理化属性和血液运行的动力等等的问题与之息息相关。再说血液的运行虽然属于流体力学的范畴，但是人体的血液循环并不是理想之中的流体力学模本。因人体状态的不断改变而导致心功能的时刻变化、血管的不断变形和分支以及汇集、血液的性状不稳定和重力的影响，等等这些因素，都是影响血压的因素。因此，要对高血压有更为深刻的认识，并对每一位高血压患者给以合理的治疗，尚需要假以时日。