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良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种由特定头位改变引起的、短暂的发作性眩晕，是最常见的外周前庭疾病，约90%以上的位置性眩晕/眼震由BPPV引起。研究表明，后半规管BPPV最为多见（约占60%-90%），其次为水平半规管BPPV（约占5%-30%），前半规管BPPV（AC-BPPV）仅占1%-2%。AC-BPPV的诊断主要依赖于Dix-Hallpike和垂直悬头位试验，诱发出的眼震为伴或不伴有少许扭转成分的垂直下跳性眼震。目前，有关AC-BPPV的诊断和治疗研究较少，且在最新的年国际Barany学会BPPV专家共识中，AC-BPPV被归为有争议和少见类型BPPV。因此，AC-BPPV的诊断和治疗研究有待进一步深入。本研究回顾性分析我院收治的AC-BPPV患者20例的临床资料，分析其在Dix-Hallpike试验中诱发出的眼震特点和治疗效果。

资料与方法

一般资料：纳入年1月至年12月我科收治的AC-BPPV患者20例，均行常规神经耳科查体，如颅神经检查、闭目难立征、闭目踏步试验（Fukuda试验）等，纯音测听、眼动、前庭双温检查和动态位置试验；其中眼动检查包括：凝视试验、扫视试验、平滑跟踪和视动性眼震检查；动态位置试验包括：Dix-Hallpike试验和Roll试验。应用眼震视图（VNG）仪（美国Micromedical公司生产）记录患者的眼震。必要时行MRI检查。所有患者均签署知情同意书。本研究已通过伦理委员会的审批。

方法：诊断参照年国际Barany学会BPPV专家共识中文版，基于病史和Dix-Hallpike试验和Roll试验中诱发出的眼震特征，对AC-BPPV患者进行诊断：①患者诉反复发作的位置性眩晕或头晕，通常由直立变为卧位或仰卧位翻身时出现；②发作持续时间＜1min；③Dix-Hallpike（单侧或双侧）或仰卧悬头位（SHH）检查中诱发潜伏期为1秒或数秒的位置性眼震，眼震方向主要为垂直下跳，持续时间＜1min；④不归因于其他疾病。若垂直下跳眼震伴有扭转成分，眼球上极的扭转方向朝向患侧。Yacovino法试验性治疗：上述位置试验诱发出伴或不伴扭转成分的下跳眼震后，行试验性Yacovino手法复位治疗，若治疗有效则支持AC-BPPV的诊断。

治疗所有AC-BPPV患者均行Yacovino法手法复位治疗：嘱患者正坐于检查床上，迅速躺下，使患者正中位垂直悬头于床下至少30°，至多75°；30s后将患者头部上抬至下颏抵住胸部；30s后缓慢坐起，头略前倾，待眩晕及眼震消失后，嘱患者坐直，头位恢复至起始位。复位后症状不缓解或复位失败时，重复此操作。疗效评价：行Yacovino法手法复位后在眼震视图下再次行Dix-Hallpike，若下跳眼震消失为治疗痊愈；若下跳眼震减弱，但未消失，则为治疗有效；若下跳眼震无变化或加剧，则为治疗无效。

统计学处理：采用SPSS20.0软件处理数据。计量资料以（）表示，计数资料以百分数表示。

结果

本组20例患者，其中男10例，女10例；年龄为34-81岁，中位年龄为57岁，平均年龄为（57.9±13.4）岁。所有患者的眼动检查均正常。眼震特征：Dix-Hallpike试验：单侧下跳性眼震11例（55.0%），单侧下跳伴扭转性眼震1例（5.0%），双侧下跳性眼震5例（25.0%），一侧下跳、另一侧下跳伴扭转性眼震2例（10.0%），双侧扭转伴下跳性眼震1例（5.0%）。坐起时出现眼震逆转5例（25.0%）。Yacovino手法复位治疗：首次手法复位治愈12例（60.0%），有效7例（35.0%），无效1例（5.0%）。1周后复查痊愈15例（75.0%），有效4例（20.0%），无效1例（5.0%）。

讨论

AC-BPPV为BPPV中的最少见类型，约占1%-2%。AC-BPPV的诊断主要依赖于病史和Dix-Hallpike试验中诱发出的伴或不伴有少许扭转成分的垂直下跳性眼震；其定侧主要依赖于Ewald定律。研究表明，在垂直半规管中，动纤毛位于半规管侧，静纤毛位于椭圆囊侧，当静纤毛向动纤毛方向摆动时（离壶腹运动），可产生兴奋性反应，而向相反方向摆动时（向壶腹运动），产生抑制性反应。因此，在进行右侧Dix-Hallpike试验时，左侧的前半规管中的耳石碎片在重力的作用下向离壶腹的方向发生移动，并牵引内淋巴液流动，引起壶腹嵴顶向离椭圆囊方向移位，产生兴奋性反应，引起左侧的上直肌和右侧的下斜肌收缩（一侧的前半规管对应同侧的上直肌和对侧的下斜肌），产生垂直下跳和眼球上极向右侧扭转的快相眼震。因此，眼震的扭转成分可有助于AC-BPPV的定侧诊断。事实上，临床上AC-BPPV患者的扭转成分多较弱，多数为以纯下跳性的眼震，使其临床定侧诊断颇为困难。

在临床中，AC-BPPV患者多为在进行激发侧Dix-Hallpike试验（高位耳为患耳）时，可诱发出伴或不伴有少许扭转成分的垂直下跳性眼震，眼震的扭转方向为背地。但也有部分患者表现为非激发侧Dix-Hallpike试验（低位耳为患耳）时，诱发出伴或不伴有少许扭转成分的垂直下跳性眼震，眼震的扭转方向为向地。也有部分患者双侧的Dix-Hallpike试验均能诱发出伴或不伴有少许扭转成分的垂直下跳性眼震，导致定侧诊断颇为困难。在本研究中，55.0%的AC-BPPV患者为一侧Dix-Hallpike试验中诱发出单纯下跳眼震，且其中25.0%的患者双侧Dix-Hallpike试验诱发出的眼震均为下跳眼震，因此难以判断AC-BPPV的受累侧别。因此，对于双侧SHH试验诱发出的均为下跳眼震的患者，需要与其他中枢/外周前庭疾病相鉴别。发作性下跳眼震多见于小脑病变，多位于四脑室背侧面，小脑蚓部，小结叶，小舌叶和小脑上脚。此外，研究发现部分后半规管BPPV患者，当耳石位于后半规管的近总角处，在进行Dix-Hallpike试验时也可表现出下跳性眼震。因此对于此类下跳性眼震患者，我们应多次行Dix-Hallpike试验诱发试验，动态观察眼震方向变化，结合试验性手法复位治疗结果，以进行鉴别诊断。

有关AC-BPPV的复位方法有很多，如反Epley法、Kim法、Rahko法和Yacovino法。对于侧别明确的AC-BPPV可采用前3种复位方法，对于侧别不明确的可采用Yacovino法。Yacovino法治疗AC-BPPV的有效率为44.4%-.0%。Yacovino等对13例AC-BPPV患者进行复位，发现所有患者均有显著效果，首次复位成功率为84.6%。Anagnostou等研究发现Yacovino的平均有效率为78.8%。而陈丹萍等采用Yacovino法治疗9例AC-BPPV患者，发现首次复位成功率为22.2%，2d内复位痊愈率为44.4%。本研究发现，Yacovino法首次手法复位痊愈率为60.0%，1周痊愈率为75.0%，疗效较佳。

综上所述，AC-BPPV患者在Dix-Hallpike试验中诱发出的眼震多样，单侧多见，多数为下跳眼震不伴有扭转成分，部分患者双侧Dix-Hallpike试验均能诱发出眼震；临床上，有时候需要与中枢性位置性眩晕和后半规管总角型耳石症鉴别，Yacovino法手法复位治疗常常效果较好。

新乡市二院眩晕诊疗中心：

陈燕（副主任医师）：

来源：神经损伤与功能重建

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